Hepatites virais crônicas em paciente infectado pelo HIV ou com aids

Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crônicas em paciente infectado pelo HIV ou com aids. Estudos realizados no Brasil indicam uma prevalência em torno de 5 a 8% de co-infecção HIV HBV e 17 a 36% de HIV HCV.
Nos últimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa têm mostrado que as hepatopatias (insuficiência hepática crônica, cirrose e hepatocarcinoma) estão se tornando importante causa de hospitalização e de óbito entre os pacientes com HIV/aids.
Ao contrário de outras doenças oportunistas próprias das pessoas em imunodepressão devido à aids, tem-se observado aumento da incidência das complicações crônicas das hepatites virais neste grupo de pessoas.
Não foram observadas interações significativas entre o HIV e o HAV. A interação entre HIV e as hepatites B e C é bem clara e, além da aceleração do acometimento hepático, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento. O tratamento das hepatites crônicas virais em pacientes infectados pelo HIV é complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em serviços especializados e por profissionais que tenham experiência com as duas doenças.

Tratamento da hepatite E

Da mesma forma que na hepatite A, o diagnóstico clínico da hepa tite E aguda não permite diferenciar de outras formas de hepatites virais, apesar de ser possível a suspeita em casos com quadro clínico característico em áreas endêmicas. O diagnóstico específico pode ser feito pela detecção de anticorpos IgM contra o HEV no sangue.
O repouso é considerado medida imposta pela própria condição do paciente.
A utilização de dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser de melhor digestão para o paciente anorético. De forma prática, deve ser recomendado que o próprio indivíduo doente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool: esta restrição deve ser mantida por um período mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano.

Hepatite E

A hepatite E, é uma Doença infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vírus E (HEV) do tipo RNA, classificado como pertencente à família Caliciviridae.
O período de incubação, intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível ao vírus e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença neste hospedeiro, varia de 15 a 60 dias (média de 40 dias).

A hepatite pelo HEV ocorre tanto sob a forma epidêmica, como de forma esporádica, em áreas endêmicas de países em desenvolvimento.
A via de transmissão fecal-oral favorece a disseminação da infecção nos países em desenvolvimento, onde a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia de transmissão da doença. A transmissão interpessoal não é comum. Em alguns casos os fatores de risco não são identificados.
Como na hepatite A, a melhor estratégia de prevenção da hepatite E inclui a melhoria das condições de saneamento básico e medidas educacionais de higiene.
A maioria dos casos evolui para a cura, sendo necessária a hospitalização dos casos mais graves, os quais são mais freqüentes entre gestantes. Quadro clínico assintomático é comum especialmente em crianças. Assim como na hepatite A, admite-se que não existem formas crônicas de hepatite E.

Tratamento da hepatite D

Os modos de transmissão da hepatite D são os mesmos do HBV.
A suspeita diagnóstica pode ser guiada por dados clínicos e epidemiológicos.
A confirmação diagnóstica é laboratorial e realiza-se por meio dos marcadores sorológicos do HDV, posterior à realização dos exames para o HBV.
Como é feito o tratamento?

Hepatite aguda: não existe tratamento e a conduta é expectante, com acompanhamento médico. As medidas sintomáticas são semelhantes àquelas para o vírus B.
Hepatite crônica: este tratamento deverá ser realizado em ambulatório especializado.

Prevenção da hepatite D

A melhor maneira de se prevenir a hepatite D é realizar a prevenção contra a hepatite B, pois o vírus D necessita da presença do vírus B para contaminar uma pessoa. Assim:

1. Não compartilhar alicates de unha, lâminas de barbear, escovas de dente, equipamento para uso de drogas.

2. Usar preservativo, controle de bancos de sangue, vacinação contra hepatite B indicada para os seguintes grupos populacionais:

• menores de um ano de idade, a partir do nascimento;
• filhos de mães portadoras do HBsAg devem ser vacinados nas primeiras 12 horas de vida, preferencialmente;
• na faixa de 1 a 19 anos de idade;
• em todas as faixas etárias em pessoas doadoras regulares de sangue, portadores de hepatite C, pacientes em hemodiálise, politransfundidos, hemofílicos, talassêmicos, profissionais de saúde, populações indígenas, comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B, pessoas portadoras do HIV (sintomáticas e assintomáticas), portadores de neoplasias, pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições para crianças e adolescentes, Forças Armadas, etc.), população de assentamentos e acampamentos, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, vítimas de violência sexual.

3. Imunoglobulina humana anti-vírus da hepatite B: é indicada para recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg, contatos sexuais com portadores ou com infecção aguda (o mais cedo possível e até 14 dias após a relação sexual) e vítimas de violência sexual (o mais cedo possível e até 14 dias após o estupro).

4. Uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da Saúde.

Hepatite D, aguda e crônica

Da mesma forma que as outras hepatites, a hepatite D pode cursar de maneira assintomática, oligossintomática e sintomática, dependendo em parte do momento de aquisição do vírus delta, se conjuntamente (co-infecção) com o HBV ou em já portadores crônicos deste vírus (superinfecção).

• Co-infecção do vírus D com o vírus B em indivíduos normais: ocorre quando o indivíduo adquire simultaneamente os vírus B e D. Na maioria dos casos se manifesta como uma forma de hepatite aguda benigna, com as mesmas características de uma hepatite aguda B clássica. O prognóstico, geralmente, é benigno, ocorrendo completa recuperação e clarificação do HBV e HDV. A evolução para a cronicidade é rara.
• Superinfecção pelo vírus D em portadores (sintomáticos ou assintomáticos) do vírus B: ocorre quando o indivíduo previamente infectado pelo vírus B, que evoluiu para a cronicidade, é contaminado pelo vírus D. O prognóstico é mais grave, podendo haver dano hepático severo, ocasionando formas fulminantes de hepatite ou evolução rápida e progressiva para a cirrose.

A infecção crônica delta é semelhante às de outras hepatites crônicas.
A cirrose é mais freqüente neste tipo de hepatite do que nos portadores de hepatite B isolada.

Hepatite Delta

A hepatite delta é uma Doença infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vírus da hepatite delta ou HDV (é um vírus RNA, que precisa do vírus B para que ocorra a infecção), podendo apresentar-se como uma infecção assintomática ou sintomática e, nesses casos, até mesmo com formas graves de hepatite.
O período de incubação, intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível a um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença nesse hospedeiro, varia de 30 a 50 dias (média de 35 dias).

Tratamento da hepatite C

O tratamento da hepatite C constitui-se em um procedimento de maior complexidade, devendo ser realizado em serviços especializados.
Nem todos os pacientes necessitam de tratamento e a definição dependerá da realização de exames específicos, como biópsia hepática e exames de biologia molecular. Quando indicado, o tratamento poderá ser realizado por meio da associação de interferon com ribavirina ou do interferon peguilado associado à ribavirina. A chance de cura varia de 50 a 80% dos casos, a depender do genótipo do vírus.
Os comunicantes de portadores de hepatite C são:

• Indivíduo que compartilha material para uso de drogas (seringas, agulhas, canudos, etc.).
• Filhos de mãe anti-HCV reagente.
• Indivíduos do mesmo domicílio.
• Parceiros sexuais.

Recomendações:

• Orientações educacionais dirigidas à população sabidamente infectada poderão esclarecer sobre os potenciais mecanismos de transmissão e auxiliar na prevenção de novos casos.
• Usuários de drogas injetáveis poderão ser incluídos em programas de redução de danos, receber equipamentos para uso individual e orientações sobre o não compartilhamento de agulhas, seringas ou canudos.
• O uso de preservativos deve ser estimulado. Pares sorodiscordantes que têm relacionamento fixo possuem baixa probabilidade de transmissão. Entretanto, não existem muitos dados para as demais situações. Deste modo, estímulo ao uso de preservativo parece ser uma medida prudente.
• Não compartilhar lâminas de barbear, utensílios de manicure, escovas de dente.
• Indivíduos infectados devem ser orientados a não doar sangue, esperma ou qualquer órgão para transplante.
• Uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da Saúde.

Diagnóstico da hepatite C

Os grupos mais vulneráveis para aquisição da infecção pelo HCV devem ser estimulados a realizar investigação laboratorial dessa infecção. Constituem estas populações:

• usuários de drogas ilícitas, injetáveis ou inaladas;
• todos os receptores de sangue ou derivados antes do ano de 1993;
• pessoas que compartilharam seringas ou agulhas para fins terapêuticos, ou não, não adequadamente esterilizados;
• filhos nascidos de mães infectadas por esse vírus;
• parceiros sexuais de indivíduos infectados por esse vírus;
• indivíduos submetidos à acupuntura, tatuagens, piercings ou quaisquer procedimentos que envolvam risco de sangramento, em ambientes em que as medidas de prevenção não sejam seguidas como, por exemplo, o uso de material não descartável ou individual, a reutilização de tinta da tatuagem (para não haver risco de transmissão, a quantidade de tinta a ser usada em cada cliente deve ser exclusiva, com descarte do excedente);
• vítimas de acidentes perfurocortantes em ambientes hospitalares;
• indivíduos que por qualquer circunstância, tenham tido exposição de mucosa a sangue humano sabidamente infectado pelo vírus da hepatite C ou de fonte desconhecida;
• usuários de máquinas de hemodiálise.

O diagnóstico da hepatite C é feito através da realização de exames de sangue de dois tipos: exames sorológicos e exames que envolvem técnicas de biologia molecular.
Os testes sorológicos podem identificar anticorpos contra esse vírus e normalmente seus resultados apresentam alta sensibilidade e especificidade1. Utiliza-se o teste ELISA (anti-HCV) para essa pesquisa de anticorpos.
A presença do anticorpo contra o vírus da hepatite C (anti-HCV) significa que o paciente teve contacto com o vírus. Sua presença não significa que a infecção tenha persistido. Cerca de 15 a 20% das pessoas infectadas conseguem eliminar o vírus por meio de suas defesas imunológicas, obtendo a cura espontânea da infecção. A presença de infecção persistente e atual pelo HCV é demonstrada pela pesquisa do vírus no sangue, pelo exame HCV RNA qualitativo. Portanto, os pacientes que apresentarem anti-HCV reagente deverão ser encaminhados para um centro de referência para uma avaliação com um especialista.
A janela imunológica compreende o período entre o indivíduo se expor a uma fonte de infecção e apresentar o marcador sorológico anti-HCV, o que pode variar de 49 a 70 dias.

Prevenção da hepatite C

Não existe vacina para a prevenção da hepatite C, mas existem outras formas de prevenção primárias e secundárias. As medidas primárias visam à redução do risco para disseminação da doença e as secundárias à interrupção da progressão da doença em uma pessoa já infectada.
Dentre as medidas de prevenção primária, destacam-se:

• triagem em bancos de sangue e centrais de doação de sêmen para garantir a distribuição de material biológico não infectado;
• triagem de doadores de órgãos sólidos como coração, fígado, rim e pulmão;
• triagem de doadores de córnea ou pele;
• cumprimento das práticas de controle de infecção em hospitais, laboratórios, consultórios dentários, serviços de hemodiálise.

Dentre as medidas de prevenção secundária, podemos definir:

• tratamento dos indivíduos infectados, quando indicado;
• abstinência ou diminuição do uso de álcool, não exposição a outras substâncias hepatotóxicas. Controle do peso, do colesterol e da glicemia são medidas que visam a reduzir a probabilidade de progressão da doença, já que estes fatores, quando presentes, podem ajudar a acelerar o desenvolvimento de formas graves de doença hepática.

Transmissão da hepatite C (Causas)

Em cerca de 10 a 30% dos casos dessa infecção, não é possível definir qual o mecanismo de transmissão envolvido. Os mecanismos conhecidos para a transmissão dessa infecção são os seguintes:

• Transfusão de sangue e uso de drogas injetáveis: o mecanismo mais eficiente para transmissão desse vírus é pelo contato com sangue contaminado. Desta forma, as pessoas com maior risco de terem sido infectadas são: a) que receberam transfusão de sangue e/ou derivados, sobretudo para aqueles que utiliza ram estes produtos antes do ano de 1993, época em que foram instituídos os testes de triagem obrigatórios para o vírus C nos bancos de sangue em nosso meio; b) que compartilharam ou compartilham agulhas ou seringas contaminadas por esse vírus como usuários de drogas injetáveis.
• Hemodiálise: alguns fatores aumentam o risco de aquisição de hepatite C por meio de hemodiálise, tais como utilização de heparina de uso coletivo e ausência de limpeza e desinfecção de todos os instrumentos e superfícies ambientais.
• Acupuntura, piercings, tatuagem, droga inalada, manicures, barbearia, instrumentos cirúrgicos: qualquer procedimento que envolva sangue pode servir de mecanismo de transmissão desse vírus, quando os instrumentos utilizados não forem devidamente limpos e esterilizados. Isto é válido para tratamentos odontológicos, pequenas ou grandes cirurgias, acupuntura, piercings, tatuagens ou mesmo procedimentos realizados em barbearias e manicures. A prática do uso de droga inalada com compartilhamento de canudo também pode veicular sangue pela escarificação de mucosa.
• Relacionamento sexual: esse não é um mecanismo freqüente de transmissão, a não ser em condições especiais. O risco de transmissão sexual do HCV é menor que 3% em casais monogâmicos, sem fatores de risco para DST. Pessoas que tenham muitos parceiros sexuais ou que tenham outras doenças de transmissão sexual (como a infecção pelo HIV) têm um risco maior de adquirir e transmitir essa infecção. O relacionamento sexual anal desprotegido também aumenta o risco de transmissão desse vírus, provavelmente por microtraumatismos e passagem de sangue. O vírus da hepatite C foi encontrado no sangue menstrual de mulheres infectadas e nas secreções vaginais. No sêmen, foi encontrado em concentrações muito baixas e de forma inconstante, não suficiente para manter a cadeia de transmissão e manter a disseminação da doença.
• Transmissão vertical e aleitamento materno: a transmissão do vírus da hepatite C durante a gestação ocorre em menos de 5% dos recém-nascidos de gestantes infectadas por esse vírus. O risco de transmissão aumenta quando a mãe é também infectada pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana). A transmissão do HCV pelo aleitamento materno não está comprovada. Dessa forma, a amamentação não está contra-indicada quando a mãe é infectada pelo vírus da hepatite C, desde que não existam fissuras no seio que propiciem a passagem de sangue.
• Acidente ocupacional: o vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente por meio do sangue. A incidência média de soroconversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminações só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos, que não o sangue, não é quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. Nenhum caso de contaminação envolvendo pele não-íntegra foi publicado na literatura.
• Transplante de órgãos e tecidos: o vírus HCV pode ser transmitido de uma pessoa portadora para outra receptora do órgão contaminado.

Hepatite C aguda e crônica

A manifestação de sintomas da hepatite C em sua fase aguda é extremamente rara. Entretanto, quando presente, ela segue um quadro semelhante ao das outras hepatites.
Quando a reação inflamatória nos casos agudos persiste sem melhoras por mais de seis meses, considera-se que a infecção está evoluindo para a forma crônica. Os sintomas, quando presentes,
são inespecíficos, predominando fadiga, mal-estar geral e sintomas digestivos. Uma parcela das formas crônicas pode evoluir para cirrose, com aparecimento de icterícia, edema, ascite, varizes de esôfago e alterações hematológicas. O hepatocarcinoma também faz parte de uma porcentagem do quadro crônico de evolução desfavorável.

Hepatite C

A hepatite C é uma Doença infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vírus da hepatite C (HCV), conhecido anteriormente por “hepatite Não A Não B”, quando era responsável por 90% dos casos de hepatite transmitida por transfusão de sangue sem agente etiológico reconhecido. O agente etiológico é um vírus RNA, da família Flaviviridae, podendo apresentar-se como uma infecção assintomática ou sintomática. Em média, 80% das pessoas que se infectam não conseguem eliminar o vírus, evoluindo para formas crônicas. Os restantes 20% conseguem eliminá-lo dentro de um período de seis meses do início da infecção.
O período de incubação, intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível a um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença neste hospedeiro, varia de 15 a 150 dias.

Tratamento da hepatite B

A suspeita diagnóstica pode ser guiada por dados clínicos e/ou epidemiológicos.
A confirmação diagnóstica é laboratorial e realiza-se por meio dos marcadores sorológicos do HBV.
Janela imunológica é conceitualmente definida como o período compreendido entre a exposição de um indivíduo suscetível à fonte de infecção e o aparecimento de algum marcador sorológico detectável por testes sorológicos disponíveis comercialmente. Para a hepatite B este período pode variar de 30 a 60 dias, quando o HBsAg se torna detectável.

O tratamento da hepatite B é efectuada de acordo com a sua tipologia:

• Hepatite aguda: acompanhamento ambulatorial, com tratamento sintomático, repouso relativo, dieta conforme a aceitação, normalmente de fácil digestão, pois freqüentemente os pacientes estão com um pouco de anorexia e intolerância alimentar; abstinência de consumo alcoólico por pelo menos seis meses; e uso de medicações para vômitos e febre, se necessário.
• Hepatite crônica: a persistência do HBsAg no sangue por mais de seis meses, caracteriza a infecção crônica pelo vírus da hepatite B. O tratamento medicamentoso está indicado para algumas formas da doença crônica e, devido à sua complexidade, deverá ser realizado em ambulatório especializado.

Os comunicantes dos portadores de hepatite B são:

• Parceiros sexuais;
• Indivíduo que compartilha material para uso de drogas (seringas, agulhas, canudos, etc.);
• Filhos de mãe HBsAg reagente;
• Indivíduos do mesmo domicílio que compartilham lâminas de barbear ou outros aparelhos.

Prevenir a hepatite B

A Educação e divulgação do problema são fundamentais para prevenir a hepatite B e outras DST.
Além dessas ações, a cadeia de transmissão da doença é interrompida a partir de:

1. controle efetivo de bancos de sangue por meio da triagem sorológica;

2. vacinação contra hepatite B, disponível no SUS para as seguintes situações:

Faixas etárias específicas:

• Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto e crianças e adolescentes entre um a 19 anos de idade.

Para todas as faixas etárias:

• Doadores regulares de sangue, populações indígenas, comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B, portadores de hepatite C, usuários de hemodiálise, politransfundidos, hemofílicos, talassêmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos), usuários de drogas injetáveis e inaláveis, pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc), carcereiros de delegacias e penitenciárias, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, profissionais de saúde, coletadores de lixo hospitalar e domiciliar, bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate. Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical. Caso isso não tenha sido possível, iniciar o esquema o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico. A imunização contra a hepatite B é realizada em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).

3. uso de imunoglobulina humana anti-vírus da hepatite B nas seguintes situações:

• recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg;
• contatos sexuais com portadores ou com infecção aguda (o mais cedo possível e até 14 dias após a relação sexual);
• vítimas de violência sexual (o mais cedo possível e até 14 dias após o estupro);
• acidentes ocupacionais segundo Manual de Exposição Ocupacional – Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C, que pode ser encontrado no site www.aids.gov.br.

4. uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da Saúde;

5. não compartilhamento de alicates de unha, lâminas de barbear, escovas de dente, equipamentos para uso de drogas.

Causas e transmissão da hepatite B

A hepatite B é transmitida por meio de:

• relações sexuais desprotegidas, pois o vírus encontra-se no sêmen e secreções vaginais. Há que se considerar que existe um gradiente de risco decrescente desde o sexo anal receptivo, até o sexo oral insertivo sem ejaculação na boca;
• realização dos seguintes procedimentos sem esterilização adequada ou utilização de material descartável: intervenções odontológicas e cirúrgicas, hemodiálise, tatuagens, perfurações de orelha, colocação de piercings;
• uso de drogas com compartilhamento de seringas, agulhas ou outros equipamentos;
• transfusão de sangue e derivados contaminados;
• transmissão vertical (mãe/filho);
• aleitamento materno;
• acidentes perfurocortantes.

Em acidentes ocupacionais perfurocortantes, o risco de contaminação pelo vírus da Hepatite B (HBV) está relacionado, principalmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte. Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HBsAg (HBeAg não reagente), o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soro conversão 23 a 37%.

Hepatite B crônica

Quando a reação inflamatória do fígado nos casos agudos sintomáticos ou assintomáticos persiste por mais de seis meses, considera-se que a infecção está evoluindo para a forma crônica.
Os sintomas, quando presentes, são inespecíficos, predominando fadiga, mal-estar geral e sintomas digestivos. Somente 20 a 40% dos casos têm história prévia de hepatite aguda sintomática. Em uma parcela dos casos crônicos, após anos de evolução, pode aparecer cirrose, com surgimento de icterícia, edema, ascite, varizes de esôfago e alterações hematológicas. A hepatite B crônica pode também evoluir para hepatocarcinoma sem passar pelo estágio de cirrose.

Hepatite B aguda

A evolução de uma hepatite aguda consiste de três fases:

• Prodrômica ou pré-ictérica: com aparecimento de febre, astenia, dores musculares ou articulares e sintomas digestivos, tais como: anorexia, náuseas e vômitos, perversão do paladar, às vezes cefaléia, repulsa ao cigarro. A evolução é de mais ou menos quatro semanas. Eventualmente essa fase pode não acontecer, surgindo a icterícia como o primeiro sinal.
• Ictérica: abrandamento dos sintomas digestivos e do surgimento da icterícia que pode ser de intensidade variável, sendo, às vezes, precedida de colúria. A hipocolia pode surgir por prazos curtos, sete a dez dias, e às vezes se acompanha de prurido.
• Convalescença: desaparece a icterícia e retorna a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a astenia pode persistir por vários meses. Noventa a 95% dos pacientes adultos acometidos podem evoluir para a cura.